Factores de Riesgo, Pesquisa y Diagnóstico Precoz en el Cáncer de la Cavidad Bucal. Revisión de la literatura (página 2)

Tabla
1
Niveles de evidencia en pesquisa de cáncer.
18

En el cáncer
de cabeza y cuello solo se ha recomendado realizar programas de
pesquisa en la cavidad bucal y bucofaringe. Quizás, uno de
los factores más importantes sea que en la cavidad bucal y
la bucofaringe exista una alta prevalencia de la enfermedad (ver
tablas 2 y 3) y que estas pueden ser fácilmente evaluadas
por visualización directa sin el uso de procedimientos
especiales.

Tabla
2.
Casos estimados de cáncer en la cavidad bucal para el 2000
en USA 22

Tabla
3.
Casos estimados de cáncer en la cavidad bucal para 1992 en
Venezuela 23

Además está asociada a factores de
riesgo
identificables como son los hábitos tabáquicos y
alcohólicos, particularmente en los pacientes mayores de
50 años.

Una manera de mejorar los resultados es utilizar una
técnica de examen apropiada que incluya una secuencia
ordenada para no omitir alguna zona de difícil
visualización, basada en la inspección, la
palpación, la percusión y en algunos casos la
olfacción (tabla 4). 24

Tabla
4.
Métodos de
exploración de la cavidad bucal

La inspección de la cavidad bucal debe ser parte
del examen de todo médico u odontólogo. El 90% de
todos los carcinomas de células
escamosas se originan del piso de la boca, lengua o el
paladar blando. La rata de detección es de 1 / 1000
pacientes asintomáticos mayores de 50 años, de 1 /
200 en los fumadores y bebedores de alto riesgo y de 1 / 7 de los
individuos tratados
previamente de cáncer de la cavidad bucal. La pesquisa
puede detectar estados tempranos cuyo tratamiento produce buenas
cifras de sobrevida, debemos tener en cuenta lesiones sospechosas
como la leucoplasia, liquen plano y la eritroplasia asi como el
uso de colorantes vitales entre ellos el azul de
toluidina.25,26

Aunque no existen estudios controlados y randomizados
que comprueben que la pesquisa conduce a una disminución
significativa de la mortalidad (ver tabla 1), existe evidencia de
que las poblaciones tratadas en estadios tempranos tienen bajas
ratas de casos fatales.21 Sin embargo, la utilidad de los
programas de pesquisa en la cavidad bucal ha tenido opiniones
controversiales. 17,27

La American Cancer Society y
el National Cancer Institute recomiendan la evaluación
de la cavidad bucal como parte de cualquier examen periódico
para la detección del cáncer, especialmente en
mayores de 50 años, con hábitos tabáquico y
alcohólico acentuados y bajo nivel socioeconómico y
además debe instruirse al paciente para que cese de fumar
y modere la ingestión de alcohol.21,28

Diagnóstico precoz

El diagnóstico precoz de un tumor maligno en
la cavidad bucal puede, no solamente, ser el resultado de la
investigación de una población de pacientes asintomáticos
(pesquisa), sino también como resultado de una consulta
temprana ante un síntoma que percibe el
paciente.

La detección temprana depende de varios factores
como son: el nivel sociocultural y el grado de información de la población que la
motive a consultar a tiempo, la
capacidad de los servicios de
salud
públicos y privados de orientar y atender a los pacientes,
los recursos
tecnológicos y la experticia del clínico en lograr
un diagnóstico sin demora.

El síntoma que motiva a una consulta temprana
puede hacer sospechar determinado diagnóstico (ver tabla
5). Entre los síntomas que pueden aparecer en una
enfermedad precoz están la el sangrado, el dolor bucal, la
visualización por parte del paciente de una lesión
en la cavidad bucal. Sin embargo, muchos síntomas cuando
se manifiestan, la enfermedad se encuentra avanzada.
28

Tabla
5

Consideraciones
clínicas:

El interrogatorio debe ser exhaustivo y completo. El
tiempo de evolución de un síntoma puede
sugerir el diagnóstico.

En el examen físico se deben emplear los
métodos señalados en la tabla 4. La
inspección en una área tan visible como la que nos
ocupa, permite acercarse al diagnóstico en una alta
proporción de los casos. La inspección de la
cavidad bucal debe ser hecha en forma meticulosa con la ayuda de
iluminación adecuada. Debe comprender dos
fases, una fase extrabucal y posteriormente la intrabucal
incluyendo toda la superficie de mucosa intrabucal hasta la
bucofaringe. Es indispensable de que si el paciente usa una
prótesis
removible, ésta sea retirada en el momento del
examen.

La palpación intrabucal es de la mayor
importancia en el examen físico de cabeza y cuello, en
particular la palpación bimanual de la cavidad bucal es
útil para determinar el crecimiento de un
tumor.29 El tacto permite poner en evidencia
áreas de mayor consistencia debidas a un tumor.

Previo a la palpación intrabucal debemos realizar
la palpación del cuello, buscando la presencia de posibles
adenopatías, la experiencia del examinador y las
características anatómicas individuales de cada
paciente juegan un papel importante. Es necesario reconocer
estructuras
normales como el hioides, la laringe, la tráquea, la
mastoides y así poder
diferenciarlas de metástasis ganglionares. Pinzar entre el
dedo índice y pulgar el músculo
esternocleidomastoideo aumenta la exactitud en la
detección de las adenopatías, más aún
si este músculo está en una posición
relajada.

La experiencia clínica ha permitido determinar
una manera práctica para el examen de la boca que en forma
ordenada se divide en dos fases, la primera que debe realizarse
inicialmente y es llamada fase extrabucal y a continuación
la fase intrabucal. Durante la fase extrabucal se debe hacer
inspección de la región cefálica y del
cuello, seguida de la palpación de los ganglios
linfáticos  con el fin de determinar
patologías tumorales o infecciosas, de ser palpables
indagar si son dolorosos o no y finalmente si se encuentran
adheridos a los planos profundos o no. La exploración
implica además la palpación de la
articulación temporomandibular tratando de determinar
limitación de la apertura o desviación de la
mandíbula así como la palpación de las
glándulas salivales en la cual vamos a valorar
asimetría y consistencia de las
glándulas.

Durante la exploración tendremos los labios por
su parte extrabucal  y luego intrabucal donde se
notará: coloración, textura, simetría e
integridad de la mucosa labial superior  y la mucosa labial
inferior . La exploración del vestíbulo bucal del
lado derecho e izquierdo  deben ser observadas y palpadas,
en esta zona puede estar presente una línea blanquecina
horizontal llamada línea interdental y se corresponde con
la línea de oclusión de los dientes de ambas
arcadas pero también se puede observar otras placas
blanquecinas en la cual se debe hacer diagnóstico
diferencial con lesiones como leucoedema, leucoplasia o liquen
plano las cuales se consideran patologías premalignas. En
la mucosa del vestíbulo y a nivel de los segundos molares
superiores debemos identificar la papila parotídea y
observar varias gotas de saliva como evidencia de su buen
funcionamiento.14 En la región del
vestíbulo es necesario la inspección de las zonas
retromolares de ambos maxilares notando nuevamente
coloración, textura e integridad.

La exploración del techo de la cavidad bucal
comprende paladar duro, blando y bucofarínge, 
observando cambios de coloración y relacionarlo con la
raza del paciente y su textura. Observar de adelante hacia
atrás la papila incisiva y las rugosidades palatinas y
algunas veces puede estar presente el torus palatino que
aún cuando es considerada una variante anatómica
debemos visualizar si está erosionada y su
tamaño.

Cuando el paciente es portador de prótesis o bien
es fumador, debemos estar atentos a la textura y color de las
mucosas debido a la irritación que pueden ocasionar los
mismos.

En la unión del paladar duro y blando se
identifican las foveas palatinas cuya coloración es mas
bien amarillenta a ese nivel debido a la presencia de tejido
graso submucoso.

A nivel de la bucofarínge  debemos observar
los pilares anteriores y posteriores del velo, si están
presente las amigdalas palatinas y si se encuentran
hipertrofiadas o no. La úvula debe tener un adecuado
tamaño y buena movilidad, se le pide al paciente que diga
"A".

Para la exploración del piso de la boca es
necesario que el paciente eleve la punta de su lengua hacia el
paladar de este forma estaremos observando simultáneamente
la mucosa del piso y la cara ventral de la lengua, ambas son
transparentes . En los pacientes edéntulos inferior con
reabsorción de las apófisis alveolares puede
notarse en ocasiones que el piso de la boca se eleva sobrepasando
el reborde alveolar, pero al colocar una prótesis veremos
que se reubica en posición normal. Se debe observar la
presencia del frenillo lingual y que no produzca una
tracción exagerada de la punta de la lengua .

En la exploración de la lengua se le pide al
paciente que la protruya fuera de su boca de manera de examinar
su cara dorsal , la mucosa debe ser aterciopelada, por la
presencia de las papilas gustativas, luego debe explorarse y
palparse movilizando la lengua de un lado a otro con ayuda de una
gasa .

Luego de examinar las paredes, el techo y el piso de la
boca fijaremos nuestra atención en la región
gingivodentaria , comenzando por las características
normales de la encía en cuanto a color que debe observarse
rojo coral, con una textura similar a la "piel de naranja", la
adherencia de las papilas interdentarias y compararla con
características de inflamación si están presentes. A
nivel dentario deben observarse movilidad, desgastes excesivos y
malposiciones y pensar que podrían existir algunas
patologías dentro de los maxilares 31. Debemos
destacar la necesidad de palpación bimanual intrabucal en
cada uno de los sitios explorados .

Consideraciones
diagnósticas:

Los exámenes por imágenes
se consideran una importante herramienta diagnóstica junto
al examen físico en el cual se puede observar la
extensión del tumor a nivel del tejido blando y si
involucra tejido duro. Estas modalidades incluyen
tomografía computarizada (TC) e imagen por
resonancia magnética (IRM).29 El
odontólogo mediante una radiografia panorámica (RP)
ofrece una orientación importante de la
lesión.

Se debe obtener muestras para estudio
histopatólogico de las lesiones sospechosas. La
mayoría de las biopsias en tumores de cavidad bucal y
bucofaringe son tomadas en el consultorio con el instrumental
adecuado.

No debemos obviar que frente a una patología se
debe instaurar la toma de biopsia y asi obtener un
diagnóstico definitivo.

Conclusiones

Son objetivos de
cualquier programa de salud
en cáncer la prevención, la pesquisa y el
diagnóstico precoz.

Se ha determinado que existe una asociación entre
el carcinoma de células escamosas del tracto aerodigestivo
superior con los hábitos tabáquicos y
alcohólicos. De allí evitar su uso es la mejor
manera de prevenirlo.

Cada día existen más estudios que
advierten una asociación entre el carcinoma de
células escamosas y el virus del
papiloma humano.

El cáncer de la cavidad bucal es susceptible de
ser sometido a programas de pesquisa, pudiendo formar parte de
cualquier examen clínico realizado por médicos u
odontólogos.

Ante el diagnóstico de una lesión
premaligna o maligna el tratamiento debe ser realizado a la
brevedad y por un equipo experto.

Agradecimiento:

Al National Oral Health Clearinghouse en Bethesda,
Maryland por las ilustraciones.

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Publicación original. Acta
odontol. venez, ene. 2002, vol.40, no.1, p.56-60. ISSN
0001-6365.
Reproducción autorizada por: Acta
Odontológica Venezolana,
fundacta[arroba]actaodontologica.com,

Prof. Angela Lamura Anselmi de Garriga –

Cirujano Bucal Universidad
Central de Venezuela. Facultad de Odontología.
Cátedra de Anatomía
Humana

Dr. Esteban Garriga García Cirujano
General y Cirujano Oncólogo Servicio de
Cabeza y Cuello del Hospital Oncológico Padre Machado
e-mail: lamuragarriga[arroba]cantv.net.